Plus de détails sur le système de remboursement mutuelle et assurance santé pour mieux comprendre

La mutuelle et l’assurance santé œuvrent dans un même domaine. Elles supportent les dépenses de santé par le remboursement de tout ou d'une partie des frais de soins d’un malade non pris en charge par la Sécurité Sociale.

Si la mutuelle est une association à but non lucratif régie par le code de la mutualité qui fonctionne à l’aide des cotisations versées par ses membres adhérents et dont la solidarité de ses membres qui y adhérent librement est la base de la mutualité. L’assurance santé, quant à elle, est gérée par une compagnie d’assurances régie par le code des assurances et dont les ressources proviennent des primes d’assurances que les assurés paient. Par ailleurs, la Sécurité Sociale est une institution de protection sociale gérée par un conseil d’administration tripartite de l'Etat, du patronat et des syndicats. L’Etat subventionne cette institution. Le patronat et les syndicats versent des cotisations en fonction des revenus des travailleurs. C’est un régime obligatoire pour tous les citoyens.

La mutuelle et l’assurance santé se différencient principalement sur leurs structures juridiques et leur fonctionnement. La mutuelle en tant qu’association de solidarité a pour première vocation de porter assistance à ses membres. Elle est gérée par un conseil d’administration dont les membres sont élus par l’assemblée générale de tous les cotisants. Ils sont tous en quelque sorte copropriétaires de la mutuelle. Le conseil d’administration doit rendre compte devant eux de la gestion financière de la mutuelle. L’assurance santé est un contrat d’assurance garantissant la prise en charge de tout ou d'une partie des dépenses de soins de l’assuré. Le remboursement de ces dépenses se fera selon le code d’assurances et selon les clauses inscrites au contrat. La part de remboursement de la Sécurité Sociale est établie par des pourcentages sur les frais engagés.

La portée des garanties de soins remboursés

Dans la pratique, il n’y a pas trop de différences entre ces deux entités. La mutuelle et l’assurance santé apportent des compléments financiers au remboursement des frais des différents soins médicaux des victimes de maladie ou d’accident. Il s’agit des dépenses non couvertes par l’assurance maladie obligatoire prescrite par la sécurité sociale et garantissant les prestations financières et services médicaux en cas de maladie ou d’accident de l’assuré social. L’assurance maladie ne supporte pas souvent la totalité des dépenses de soins à un tarif conventionné. Une partie des frais reste à la charge de l’intéressé qui n'est autre que ce qu’on appelle le « ticket modérateur » de la sécurité sociale. En effet, le remboursement de l’assurance maladie varie entre 35 %, 65 % ou 70 % du tarif de base selon les prestations médicales prodiguées.

La mutuelle et l’assurance santé va récupérer ce ticket modérateur. Pour la mutuelle, le degré de sa prise en charge est dans la plupart des cas en fonction de la cotisation mutuelle souscrite et de ses performances. Le remboursement des frais réels est le principe. Il s’agit des frais de consultation, d’examen ou d’analyse courante au tarif conventionné. Si le coût de la consultation est fixé à 22 euros comme le tarif de base, le remboursement est de 100 %. La mutuelle peut, en outre, selon sa disponibilité financière, supporter tout ou une partie des dépassements d’honoraires. L’assurance santé va un peu plus loin, en proposant des souscriptions de garantie 100 %, 200 % ou 300 % selon le type de bénéficiaire des soins et la catégorie des soins prescrits. Le remboursement est calculé sur le tarif de base et, dans certains cas, sur les frais réellement engagés dans les dépenses de santé. Les prestations de la mutuelle sont peut-être un peu dérisoire mais elles couvrent les soins de toute une famille.

Les conditions de remboursement

Il faut d’abord que l’intéressé soit inscrit à la sécurité sociale. Il doit s’acquitter régulièrement de ses cotisations mutuelles et surtout du paiement des primes d’assurance santé. En tant qu’opérateur financier, l’assureur est très pointilleux sur les questions financières. Le non-paiement des cotisations risque de retarder le remboursement des frais et de compromettre la situation de l’assuré vis-à-vis de l’assureur.

La principale condition de remboursement est le respect du parcours des soins. Les malades doivent respecter la réglementation posée par la mutuelle ou par l’assureur et suivre les directives prescrites, surtout pour les soins devant être traités par des spécialistes. Dans ces derniers cas, les coûts sont assez élevés. Des tarifs de base sont indiqués par l’administration pour chaque type de prestations médicales ou paramédicales. Le frais de consultation d’un médecin généraliste est de 22 euros, celui d’un spécialiste est de 28 euros. Une liste de médecins traitants, généralistes ou spécialistes, et des centres de soins chez qui les assurés doivent se rendre, est souvent établie par ces organismes pour éviter les dépassements excessifs d’honoraires et des dépenses de soins.



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