1 / 4   PROFIL DU CONDUCTEUR
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Pour quelle raison recherchez-vous une assurance ?
Un conducteur secondaire conduira-t-il le véhicule ? oui     non
Qui est le titulaire de la carte grise ?
   
  Vous Conducteur secondaire
Genre : homme     femme homme     femme
Date de naissance :
Profession :
Situation :
Date d'obtention du permis :
Permis obtenu dans le cadre de la conduite accompagnée ? oui     non oui     non
Le conducteur a-t-il déjà été assuré ? oui     non oui     non
Le permis a-t-il deja été suspendu, annulé ou retiré ? oui     non
 
Nombre de permis dans le foyer :
Nombre de véhicules dans le foyer :
 
Marque Modèle Année | Code Mine | Désignation commerciale | Puissance fiscale

Quel usage faites-vous du véhicule ?
Quel est son kilométrage annuel ?
Nombre d'années de conservation de votre précédent véhicule :
Date de première mise en circulation :
Valeur du véhicule en euro :
Mode d'acquisition du véhicule :
Date d'acquisition du véhicule :

 
Mode de parking du domicile :
Le code postal du domicile :
Mode de parking au travail :
Le code postal du lieu de stationnement au travail :
Mode de parking la nuit :
Code postal du lieu de stationnement la nuit :


 
Nombre d'années d'assurance :
Actuellement le véhicule est :
Votre contrat est-il actuellement resilié ? oui     non
Votre contrat est-il actuellement suspendu ? oui     non
Avez-vous déjà été résilié par votre compagnie d'assurance ?
Pour combien de temps est-il suspendu ?
Indiquez le bonus-malus :
Indiquez le bonus-malus du conducteur secondaire:
Au cours des 5 dernières années, un des conducteurs a-t-il été condamné,
a eu un retrait ou une suspension du permis de conduire ? 		oui     non
Durée de votre suspension ou retrait de permis :
Avez-vous été condamné pour délit de fuite ou refus d'obtemporer ?
Avez-vous eu un contrôle d'alcoolémie positif ?
Le test d'alcoolémie a été effecué suite à :
Le taux d'alcool était de :
Nombre de condamnation(s) suite à l'alcoolémie dans les 5 dernières années :
Avez-vous eu des sinistres dans les 3 dernières années ?
Détail des sinistres :
N°1 :
N°2 :
N°3 :
N°4 :
N°5 :


Quel est le mois d'échéance de votre contrat actuel ?
A quelle date voulez-vous que ce contrat débute ?
Quel type de garanties souhaitez-vous ?
 
 
Civilité :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Email :