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Le médecin traitant : le maillon central de la nouvelle réforme de l’Assurance Maladie

Mieux comprendre le rôle du médecin traitant

Depuis la réforme de la sécurité sociale en 2004, tous les assurés affiliés à l’assurance maladie se doivent désormais de disposer d’un médecin référent, couramment désigné « médecin traitant », chargé de mettre en application la coordination des soins.

Bien que l’institution soit imposée, le choix concret par l’assuré du praticien destiné à devenir son médecin traitant est, lui, totalement libre. En la matière, tous les choix sont valables dès lors que le médecin concerné ait donné son accord express. Une fois son choix fixé et l’accord du médecin acquis, l’assuré devra en référer auprès de sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Pour ce faire, il lui suffit de remplir le formulaire « Déclaration de choix du médecin traitant » disponible sur requête auprès des bureaux du CPAM, ou téléchargeable via le site web officiel de l’Assurance Maladie. Pour qu’elle soit valide, cette déclaration doit nommément désigner le médecin traitant choisi. Les formulaires désignant des cabinets médicaux ou plusieurs noms de médecins ne seront pas pris en compte. A noter enfin qu’il est tout à fait possible de changer en cas de besoin, de médecin traitant sans être astreint à des justifications ni auprès de l’ancien médecin, ni auprès de la CPAM. La seule contrainte consiste à en informer la CPAM en remplissant une nouvelle déclaration mentionnant le nom du nouveau médecin traitant.

Si le passage obligatoire par le médecin traitant constitue désormais le principe de base dans le cadre du parcours de soins coordonnés par l’Assurance Maladie, dans certains cas particuliers, l’assuré est autorisé à se passer de l’aval de celui-ci s’il souhaite consulter directement un autre médecin (spécialiste ou généraliste). Pour ce qui est des médecins spécialistes, cette entorse à la règle est tolérée en ce qui concerne la consultation directe des gynécologues, des dentistes, des ophtalmologues ou encore des psychiatres. Quant aux généralistes, l’exception n’est autorisée que dans trois cas précis : soit le médecin traitant officiel et son remplaçant sont indisponibles au moment de la consultation, soit l’urgence de la situation était telle qu’il était évident que l’assuré ait dû directement recourir au premier médecin qu’il avait sous la main, soit enfin qu’en raison de l’éloignement de son domicile habituel, le patient ait été obligé de recourir directement à un nouveau praticien.

Les attributions du médecin traitant

Maillon essentiel dans le suivi médical et la prise en charge de chaque assuré, le médecin traitant est donc avant tout l’interlocuteur indispensable qui maintient à jour le dossier médical de son patient pour une meilleure coordination des soins. Grâce à sa connaissance de son passif médical, il est ainsi le seul qui est à même de l’aiguiller, si cela est nécessaire, vers les meilleurs spécialistes de la pathologie qui le touche. Outre ce rôle de pivot central dans la prise en charge médicale des patients, le médecin traitant joue également un rôle majeur dans la prévention personnalisée de certaines catégories de pathologies puisque c’est à lui qu’incombe par exemple la mise en place d’un suivi effectif des vaccinations ou encore le diagnostic systématique de certaines affections tel que les cancers du sein, du colon ou de la prostate.

Quels avantages pour les assurés de respecter l’institution ?

Outre l’avantage de bénéficier d’un meilleur suivi médical, l’institution du médecin traitant permet également aux assurés de profiter d’un meilleur taux de remboursement auprès de l’assurance maladie. En effet, chaque fois que le patient passe par son médecin traitant avant d’avoir recours à un spécialiste (ou même un autre généraliste), l’assurance maladie prend en charge 70% du montant de la consultation. Par contre, si l’assuré court-circuite son médecin traitant pour consulter directement un spécialiste (ou un autre médecin), l’Assurance Maladie n’accepte désormais de rembourser la consultation ou l’acte qu’à hauteur de 30% et pas plus(depuis le 01/02/09).

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